LE MONDE | 01.03.04 | 14h00
 
Le manque de généralistes dans le nord et l'ouest de la France et le déséquilibre entre spécialités conduisent à s'interroger sur l'un des principes fondateurs de l'exercice libéral de la médecine. Les jeunes praticiens redoutent de ne plus pouvoir choisir librement leur lieu d'exercice.
Faut-il remettre en cause la liberté d'installation des médecins ? La question, jusqu'à présent incongrue tant cette liberté est considérée comme un pilier de l'exercice libéral, est désormais clairement posée pour remédier à la mauvaise répartition géographique des praticiens et à l'émergence, dans certaines régions, de "déserts médicaux".  
 
C'est le haut conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie qui a levé le tabou, dans son rapport du 23 janvier. Soulignant que, "dans les zones de sous-densité médicale, les conditions d'accès à certains types de soins se dégradent" et que "cette disparité crée une situation d'inégalité sur le territoire difficilement justifiable", le haut conseil estime qu'"il faut s'interroger sur le bien-fondé de la totale liberté d'installation des professionnels de santé libéraux". Le sujet, révolutionnaire pour la profession, fait désormais partie des discussions menées par Jean-François Mattei, le ministre de la santé, avec les syndicats de médecins sur la réforme de la Sécurité sociale.  
 
Le constat, lui, est sans surprise. Depuis trois ans, plusieurs rapports consacrés à la démographie médicale ont montré le déséquilibre géographique dans l'offre de soins, qui, si rien n'est fait, ne pourra que s'aggraver du fait de la diminution attendue du nombre global de médecins, conséquence de la baisse significative du numerus clausus de 1982 à 1992. En résumé, les médecins fuient le nord de la France et la campagne. Ainsi, la densité médicale varie de 421 praticiens (210 généralistes et 211 spécialistes) pour 100 000 habitants en Provence-Alpes-Côte d'Azur à 258 (156 généralistes et 101 spécialistes) en Picardie. A l'échelle départementale, les écarts sont encore plus criants : 75 spécialistes pour 100 000 habitants dans la Mayenne contre 242 dans les Alpes-Maritimes et 517 à Paris ; 130 généralistes pour 100 000 habitants dans l'Eure contre 224 dans les Bouches-du-Rhône. Ces fortes inégalités territoriales se répercutent sur l'organisation de la permanences des soins, la gestion des gardes étant de plus en plus difficile à assurer dans certains secteurs ruraux.  
 
MESURES INCITATIVES  
 
Face à ces déséquilibres, les pouvoirs publics ont, pour l'instant, fait le choix de la méthode douce en proposant des mesures incitatives d'ordre financier et fiscal. Aide de l'Etat de 10 000 euros par an pendant cinq ans, financement des collectivités locales pour les espaces de soins, exonération de taxe professionnelle... Les idées ne manquent pas mais elles coûtent cher, et il n'est pas certain qu'elles suffisent. "Je ne me fais pas beaucoup d'illusions sur l'impact de ces mesures", reconnaît l'ancien sénateur (RPR) Charles Descours, responsable d'un groupe de travail ministériel sur la permanence des soins et auteur, en 2003, d'un rapport sur la démographie médicale. Il y proposait, à l'instar de ce qui se fait au Québec depuis vingt ans, de majorer le tarif des consultations et des visites pour les praticiens qui s'installeraient là où leurs confrères ne veulent pas aller. Mais l'installation des médecins n'est pas seulement une affaire de sous ; c'est aussi, et de plus en plus, une question de qualité de vie.  
 
Si l'incitation ne suffit pas, il faudra passer à la coercition. Ainsi, le haut conseil pour l'avenir de l'assurance-maladie va jusqu'à proposer de "lier la question du conventionnement et celle de l'installation". En clair, un médecin qui poserait sa plaque dans une zone déjà surmédicalisée ne serait pas conventionné, donc ses patients ne pourraient pas se faire rembourser par la Sécurité sociale. Cette idée radicale, qui n'est pour l'instant qu'une hypothèse, irrite beaucoup la nouvelle génération de médecins. "N'est-ce pas la mort annoncée d'une des dernières libertés de la médecine dite libérale ?", s'interroge avec colère Olivier Marchand, président de l'Intersyndicale nationale autonome des résidents (Isnar). Selon lui, c'est une "réflexion globale sur la ruralité"que les pouvoirs publics doivent mener, car les mesures incitatives prônées sont "ridicules".  
 
"Les futurs médecins qui aimeraient s'installer dans des zones rurales ne se satisfont pas des conditions proposées : il y a de moins en moins d'écoles, d'hôpitaux de proximité, de commerces et, alors qu'avant la conjointe aidait souvent au secrétariat, elle doit aujourd'hui trouver un emploi", explique M. Marchand. Une analyse qui rejoint celle du docteur Michel Combier, président de l'Union nationale des omnipraticiens français (UNOF), branche généralistes de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) : "Les médecins ne vont pas en zone rurale pour des raisons qui touchent à l'aménagement du territoire et à la qualité de vie".  
 
"ÉGAL ACCÈS AUX SOINS"  
 
La plupart des syndicats de médecins installés réclament que soient d'abord testées les mesures incitatives avant de toucher à la liberté d'installation. Si Pierre Costes, président de MG-France, considère qu'il serait "inadmissible" de déroger à ce principe, Dinorino Cabrera, président du Syndicat des médecins libéraux (SML), estime, au contraire, qu'il sera "forcément remis en cause, parce que c'est inexorable. La société ne peut se permettre de dire : je forme des médecins sans rationaliser ou réguler les installations".  
 
La mesure ne peut être envisagée qu'à moyen terme. Afin d'éviter une levée de boucliers, elle ne s'appliquerait pas aux étudiants en cours de cursus. "Il faudrait que les bacheliers, avant d'entrer en médecine, sachent que, dans une dizaine d'années, ils ne pourront pas forcément s'installer librement partout", propose le docteur Cabrera. (ouf )
 
Le ministre de la santé ne cache pas, depuis quelques mois, que des règles plus directives pourraient être étudiées. "Si les mesures incitatives ne suffisent pas, nous verrons comment aller plus loin", déclarait-il en janvier, en rappelant que "l'Etat doit garantir à tous un égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire".