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L’usage du placebo : un dilemme éthique A l’heure actuelle, il règne un certain flou sur ce qu’il faudrait faire en matière de placebos en pratique clinique. Les Etats-Unis sont le seul pays où des recommandations pour la pratique clinique sur l’usage du placebo aient été publiées. De fait, le débat fait rage dans la littérature d’éthique médicale dans la littérature états-unienne. L’usage du placebo a soulevé une « polémique non résolue » (21), qui revient à devoir « choisir entre dire la vérité ou le paternalisme (4). Il s’agit d’un véritable dilemme. Dans une étude qualitative réalisée en Suisse, « tous les médecins généralistes ont ressenti que les aspects éthiques de tels traitements n’étaient pas clairs et n’étaient pas à l’aise sur les modalités de communication auprès de leurs patients sur l’utilisation de placebos. D’un côté, la plupart d’entre eux croyaient que les placebos apportent un bénéfice. D’un autre côté, ils étaient souvent embarrassés par rapport à ce qui était à dire au patient» (42). Dans ce paragraphe, nous avons cherché à présenter les différentes voies possibles, telles que présentées par les auteurs états-uniens, les plus prolifiques sur ce sujet. La première voie possible consiste en un « usage du placebo comme leurre » La première option consiste, pour le bien du patient, à utiliser un placebo non pas en informant clairement le patient, mais en lui dissimulant la nature inerte du placebo, afin d’obtenir un effet placebo. C’est l’option que nous qualifierons dans ce mémoire d’« usage du placebo comme leurre ». Partisan de cette option, Foddy considère que la dissimulation est acceptable si elle est réalisée dans l’intérêt du patient. Il va jusqu’à parler, paradoxalement, du « devoir de dissimuler ». Il met en avant leur efficacité et leur innocuité, ainsi que l’absence d’une alternative meilleure dans certaines situations cliniques. Selon lui il vaut mieux utiliser un placebo plutôt que laisser partir le patient sans rien lui proposer (22). Schwab, tient à clarifier le terme de « dissimulation ». Selon lui, dans le cas de la dissimulation, « une dose de cynisme peut éviter à quelqu’un d’être trompé », ce qui est différent dans le cas du mensonge, où « seul un manque de confiance absolu en l’autre peut éviter à quelqu’un d’être trompé ». Pour lui, le mensonge va à l’encontre d’une relation de confiance entre patient et médecin. En revanche, dissimuler et dire la vérité sont compatibles (23). Plusieurs auteurs se sont exprimés contre cette option. La commission d’éthique de l’Association Médicale Américaine, reprenant les travaux de Kleinman, bannit cette option, qui « entre en conflit avec les notions contemporaines d’autonomie du patient et la pratique de la décision médicale partagée » (5, 24). La prescription d’un placebo comme leurre est ainsi présentée comme une attitude paternaliste d’une autre époque. Berger considère que l’attitude prônée par Foddy peut être délétère. Il évoque le risque que le patient ressente des émotions négatives en découvrant qu’il a été trompé par son médecin (25). Selon lui, les effets délétères émotionnels, sychologiques et existentiels d’une dissimulation ne doivent pas être minimisés. Powell et Bailey, quand à eux, considèrent que, contrairement aux affirmations de Foddy, l’utilisation des placebos comme leurre n’est ni inoffensive, ni efficace. Selon eux il existe des alternatives non médicamenteuses qui sont préférables à l’usage de placebos (26). Certains auteurs prônent de bannir l’usage du placebo des pratiques médicales La seconde option, radicale, consiste à bannir purement et simplement l’utilisation de placebos de la pratique clinique, en dehors du contexte très particulier de la recherche clinique. De façon radicale, Braillon déclare que « l’effet placebo est simplement une croyance » et qu’ « il n’y a pas besoin de placebos pour apporter réassurance, réconfort et espoir ». Il préconise l’utilisation de « l’effet médecin ». Qualifiant le placebo « d’objet dangereux », il met en garde contre son utilisation, afin de ne pas « porter atteinte à la relation médecinmalade », et de ne pas avoir une attitude médicale « arrogante » et « infantilisante ». Il conclut que « un débat éthique n’est pas nécessaire pour les placebos».et recommande d’analyser les intérêts en jeu dans ce sujet du placebo (27). Néanmoins, même si on trouve dans la littérature des auteurs qui citent cette option (6), elle trouve peu de vrais partisans, comme si la majorité des auteurs ne souhaitaient pas priver la médecine du potentiel thérapeutique des interventions placebo. Certains auteurs pointent une troisième voie possible, qui consiste en un usage du placebo avec le consentement éclairé du patient. Une troisième option est proposée aux Etats-Unis, dans un rapport élaboré par une commission d’éthique au sein de l’Association Médicale Américaine (5). Cette commission estime que l’utilisation des placebos d’une façon pouvant entrainer la tromperie du patient n’est pas éthiquement acceptable car elle peut être plus délétère que bénéfique pour le patient. Elle souligne le risque de « perte de confiance » du patient en son médecin (5). La commission prône plutôt l’autonomie du patient, l’honnêteté du médecin, et la transparence dans la prescription de placebos. Elle encourage les médecins à parler ouvertement avec leurs patients de l’utilisation de placebos (28). Néanmoins, si le rapport fait une bonne analyse des problèmes posés, et énonce un certain nombre de principes éthiques auxquels on ne peut qu’adhérer, ses propositions pour la pratique clinique se heurtent à une série d’obstacles. Il parait bien difficile de proposer une conduite à tenir qui concilie éthique et efficacité clinique. Le stratagème préconisé pour prescrire des placebos tout en obtenant le consentement éclairé du patient au soin laisse perplexe. Sans surprise, ces propositions ont suscité une vaste polémique. En effet, le stratagème proposé semble ne convaincre personne et échouer à surmonter le dilemme éthique. Ainsi, plusieurs auteurs expriment des doutes sur un des présupposés de l’Association Médicale Américaine, à savoir que révéler la nature inerte des placebos ne compromet pas leur efficacité. Parmi eux, Rorty et Frankel présentent une analyse plus tranchée de la question. Selon eux, l’efficacité du placebo pur réside dans la conviction du patient qu’il reçoit un médicament efficace. En conséquence, une utilisation efficace de placebos ne se conçoit pas sans dissimulation. Ils en concluent que « si la dissimulation est considérée comme non acceptable éthiquement dans les pratiques médicales actuelles, alors les placebos n’ont plus aucune place dans le traitement des patients». Ainsi, selon eux il n’existe que deux voies possibles, soit la prescription de placebo en acceptant la dissimulation, soit le bannissement des placebos (7). Au final, en examinant les termes du débat, on se rend vite compte qu’il existe deux attitudes opposées, dont l’une est efficace mais non acceptable éthiquement, et l’autre, radicale revient à priver la médecine d’un effet thérapeutique potentiel. Enfin, l’attitude entre les deux semble neutraliser elle-même son potentiel thérapeutique. Par ailleurs, l’analyse des contributeurs à ce débat appellent un certain nombre de commentaires. En premier lieu, de façon étonnante, l’opinion des usagers du système de santé sur le sujet est relativement absente des débats. Une seule étude, relativement ancienne, réalisée en Suède, a porté sur les perceptions des patients. Paradoxalement, elle a montré que les patients se montraient plus favorables à une attitude paternaliste que les médecins (4). Les patients ne semblent pas avoir été impliqués dans l’élaboration des recommandations pour la pratique clinique par l’Association Médicale Américaine, qui est avant tout une société savante. C’est d’autant plus paradoxal que le thème de la dissimulation d’informations aux patients est omniprésent dans les travaux sur l’effet placebo, et qu’il semblerait donc crucial d’entendre le point de vue des patients sur l’acceptabilité éthique de cette pratique. En second lieu, nous n’avons pas trouvé dans la littérature de prises de position explicites sur ce sujet émanant de pays francophones. Finalement, Comme le dit très bien Nunn, « il y a beaucoup d’expériences sur le placebo, mais peu de principes applicables dérivés de ces expériences » (13). L’usage du placebo en pratique clinique reste une « zone grise éthique et légale » (21). Or, « dans ce contexte d’incertitude de la régulation, les standards que les médecins généralistes développent pour guider leur propre pratique sont particulièrement intéressants » (21). Nous allons donc dans le prochain paragraphe nous pencher sur les pratiques des médecins généralistes en matière de placebo.
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