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Insécurité sociale programmée
Rarement gouvernement français aura été si généreux avec les plus riches et aussi pingre avec les plus défavorisés. Il a réduit limpôt sur le revenu (coût : 1,6 milliard deuros) et supprimé lallocation de solidarité spécifique versée à 130 000 chômeurs (économie : 500 millions). Cest dautant plus grave que, avec laccord passé en janvier 2003 entre la Confédération française démocratique du travail (CFDT) et le patronat, au moins 260 000 chômeurs ne seront plus indemnisés. Et le premier ministre laisse les groupes pharmaceutiques libres de fixer les prix de leurs nouveaux produits, alors que, en même temps, il restreint le remboursement de nombreux médicaments (lire « Big Pharma », ou la corruption ordinaire).
La Sécurité sociale ne sera-t-elle bientôt plus quun vieux souvenir ? Utilisant les déficits prévus pour cette année, le gouvernement français peaufine son argumentation pour justifier sa réforme structurelle, officiellement reportée début 2005. Toutefois, les mesures prises dès maintenant donnent le ton : baisse des remboursements, hausse du forfait hospitalier, majoration des taxes sur le tabac, lalcool, fermeture de lits dhôpitaux... La panoplie, pour classique quelle soit, est utilisée dans la plupart des pays développés.
Les systèmes publics de santé se voient mis en cause partout, quils soient assis sur des ressources liées à lemploi et gérés paritairement (système dit « bismarckien », comme en Allemagne ou aux Pays-Bas), ou étatisés et financés par les impôts (système « beveridgien » comme au Royaume-Uni, en Italie, ou en Suède...), ou encore mixtes (comme en France). Partout, les inégalités explosent, mais les déficits également, alors que les restrictions de prestations étaient censées combler les trous financiers.
En fait la courbe des déficits sociaux suit globalement celle du chômage. En France, si les recettes des cotisations avaient augmenté en 2002 comme en 2001 (+ 6 %), le trou actuel nexisterait pas. Mais la chute de la croissance réduit les cotisations versées et alimente les déficits, lesquels suscitent des programmes daustérité, qui entraînent des baisses de la consommation, qui asphyxient la croissance... et ainsi de suite. Un puits sans fond.
Cette simple constatation devrait amener à sinterroger sur une médication aussi efficace que la saignée des médecins de Molière. Mais elle se heurte à une véritable chape de plomb idéologique.
Certes, il ny a ni complot mondial ni chef dorchestre clandestin imposant urbi et orbi les mêmes recettes. En revanche, les pressions des groupes directement intéressés par le pactole des cotisations sociales (quelque 3 500 milliards de dollars presque autant deuros à léchelle de la planète) sont tout à fait réelles. Elles passent notamment par des organismes internationaux, qui prétendent à une parfaite neutralité. On peut citer le rapport de la Banque mondiale en 1994, qui a servi de modèle à tous les autres, expliquant longuement que les dépenses allaient devenir « un fardeau insupportable pour les nations, altérant durablement les systèmes de sécurité (1) ». A son tour, lOrganisation mondiale du commerce (OMC) est entrée dans la danse avec laccord général sur le commerce des services (AGCS), nouveau synonyme de privatisation.
Ces idées cheminent dautant mieux que les prétendus experts changent facilement de casquette. Ainsi, lun des co-auteurs du rapport de la Banque mondiale, Mme Estelle James, a rejoint avec armes et bagages léquipe de M. George W. Bush, pour soccuper du dossier... de la privatisation des prestations sociales (2). En France, le ministre de la santé, M.Jean-François Mattei, et celui des affaires sociales, M. François Fillon, ont chargé deux personnalités du privé M. François Chadelat, haut cadre chez lassureur Axa, et M. Alain Coulomb, représentant des hôpitaux et cliniques privés de faire des propositions aptes à clarifier les rôles... du public et du privé (3).
Les transferts seffectuent dans les deux sens : M. Gilles Johanet, ex-directeur de la Caisse nationale de lassurance-maladie (CNAM), est passé le 15 septembre dernier à la direction de la division santé et assurances collectives dun autre géant de lassurance : AGF. Si les « experts » se multiplient, les solutions demeurent univoques : réduction des dépenses collectives, place à linitiative individuelle jugée plus performante en vertu dun précepte digne des Tables de la Loi.
Cest au nom de ce principe qua été instaurée, dès le milieu des années 1980, une régulation purement comptable. Réduisons le nombre de médecins, le nombre de pharmacies, le nombre de lits hospitaliers, nous disait-on, et il y aura moins de malades... en tout cas, moins de dépenses. Depuis un quart de siècle, les gouvernements successifs sy sont attelés en créant un numerus clausus pour les médecins et les personnels infirmiers. Opération réussie au-delà de toute espérance. A partir de 2010, il y aura plus de médecins partant à la retraite quentrant dans la profession ; dès maintenant, il en manque quelque 3 500 dans lhôpital public, malgré la présence de 9 000 praticiens étrangers (précaires et sous-payés).
Le nombre de lits a été réduit, plus dans le public (35 352 lits en sept ans) que dans le privé (18 475). De petits établissements de proximité, qui pouvaient assumer des pathologies courantes et jouer un rôle de répartiteur des malades, ont disparu. Ils auraient pourtant été bien utiles cet été, et nul doute quils desserreraient les contraintes pesant sur les urgences des grands centres. En province, il faut parfois effectuer des dizaines de kilomètres pour rejoindre un hôpital ultra équipé, mais peu adapté au traitement des cas ordinaires. De même des maternités ont été fermées au nom de la sécurité des femmes, réorientées vers de gros complexes, souvent trop sophistiqués pour des grossesses sans problème. Et lon sétonne que le poste « transport » des prestations remboursées augmente !
En fait, les dépenses continuent de grimper. Sans que les inégalités régressent. Au contraire. Labsence de régulation concertée de limplantation des médecins transforme certains secteurs en désert : la Picardie, par exemple, ne compte que 110 spécialistes pour 100 000 habitants, contre 220 en Provence-Alpes-Côte dAzur, 234 en Ile-de-France et 169 en moyenne sur lensemble du territoire (au niveau de lUnion européenne).
Record de dépenses aux Etats-Unis
Certes, la France figure toujours au premier rang mondial, selon le classement de lOrganisation mondiale de la santé (OMS). Les médecins nen sont pas encore à faire attendre les patients un an pour une opération de la hanche ou du coeur, comme au Royaume-Uni, ou même 208 jours pour une opération de la cataracte, comme en Finlande, ou 128 jours, comme au Danemark (4).
Mais les signes dalerte se multiplient : en Ile-de-France, 60 % des malades ne peuvent obtenir un rendez-vous pour une imagerie par résonance magnétique (IRM) avant au moins deux semaines, alors que les experts estiment quil ne faudrait pas dépasser ce délai (5). « Léquipement médical est ridiculement contingenté, remarque le professeur Bernard Debré, la France est en dernière position mondiale pour le nombre dIRM, derrière la Turquie (6). » Naturellement, les élites économiques, politiques et médiatiques, qui bénéficient dun réseau de relations, nen souffrent pas.
Labsence criante de médecine préventive, sa marginalisation là où elle était embryonnaire, comme à lécole ou dans lentreprise, accentuent encore le gouffre des inégalités. Selon létude du Centre de recherche, détude et de documentation en économie de la santé (Credes), 14,7 % des Français déclarent renoncer aux soins pour des raisons financières, et parmi eux 30 % des chômeurs. Malgré la création de la couverture maladie universelle (CMU), entre un quart et un tiers des ayants droit nont pas pu se soigner, faute de moyens.
Les ménages ouvriers consacrent deux fois moins de moyens en visites chez les spécialistes que les familles de cadres. Mais ils dépensent deux fois plus à lhôpital. On se soigne plus tard et cela coûte plus cher. « Dix mille par an, cest le nombre de décès prématurés que lon pourrait éviter si les ouvriers et les employés avaient la mortalité des cadres supérieurs », notent les auteurs des Inégalités sociales de santé (7).
Au lieu de sattaquer à ces injustices, les projets en cours vont encore accentuer la dérive. Dès 2001, le Mouvement des entreprises de France (Medef) a présenté un rapport complet sur sa version de la sécurité sociale : un système à laméricaine avec une assistance minimale payée par limpôt pour les plus pauvres, une assurance complémentaire pour les autres, sous forme de contrats collectifs ou individuels, ouverts aux mutuelles et aux assureurs. On connaît pourtant les résultats économiques et sociaux de ce type de potion.
Ainsi les Etats-Unis, pays de la libre assurance, détiennent le record des dépenses de santé. En 2001, ils y ont consacré 13,9 % des richesses produites, contre 10,7 % pour lAllemagne, 9,5 % pour la France, 7,5 % pour la Finlande, où la gratuité est la règle (8). 41 millions dAméricains ne disposent daucune couverture sociale. Un phénomène qui touche désormais les couches moyennes. En 2001, selon le New York Times, « 1,4 million dAméricains ont perdu leur couverture maladie, dont 800 000 avaient un revenu supérieur à 75 000 dollars (9) ». En raison de laugmentation du chômage, mais surtout de la flambée continue des primes dassurances (10).
De plus, et contrairement aux idées reçues, les patients qui veulent être remboursés ne peuvent pas choisir leur médecin et celui-ci ne peut pas exercer comme il veut : « le "managed care" [management des soins] est devenu de facto la police nationale de la santé (11) », écrit George Anders, qui cite le cas des pédiatres, contraints par les compagnies dassurances de réduire de dix minutes leur consultation.
Inspiré lui aussi par ce modèle, le gouvernement français cherche à remodeler les champs couverts par le public et le privé. Lune de ses têtes chercheuses, le député UMP Jacques Barrot, explique : « Il faut désormais distinguer entre petits risques et risques lourds. [Ceux-ci] doivent être pris en charge par lassurance obligatoire, les autres doivent être couverts par des assurances complémentaires ou volontaires, mutuelles ou assurances privées (12). » Une telle distinction est médicalement absurde (un petit risque peut cacher une grande maladie), socialement injuste (seuls les plus riches pourraient se soigner) et économiquement coûteux (moins on se soigne à temps, plus on dépense par la suite).
Le rapport de M. Chadelat (13), qui sert de base de travail au gouvernement, est rédigé dans le même esprit. Proposant « un changement majeur dans le mécanisme de couverture maladie en France, tel quil existe depuis 1945 », il réclame la définition dun « panier de soins » (soins minima sans définition précise) qui serait cofinancé par le régime général de la Sécurité sociale (assurance-maladie obligatoire AMO) et par lassurance complémentaire (AMC, essentiellement composée de mutuelles). Les autres soins qui peuvent être importants seraient couverts par des assurances « surcomplémentaires ».
Or lAMC nexiste pas pour une partie des salariés à temps partiel et disparaît quand les travailleurs se retrouvent au chômage ou à la retraite. Ainsi, seules 52 % des personnes de plus de 65 ans en disposent. De plus, les mutuelles se voient maintenant imposer des règles proches de celles des assurances, et les primes à payer risquent dêtre de plus en plus lourdes. Enfin, ce nouveau partage saccompagnerait dune réduction de lassiette des cotisations à la charge des employeurs et des salariés, qui représenterait, pour la Sécurité sociale, un coût évalué à 2 milliards deuros en année pleine (plus de 2 % de ses ressources).
Une médecine enfin préventive
Cette voie de la marchandisation généralisée se révélerait explosive pour la société tout entière. Car la Sécurité sociale ne se résume pas aux questions de santé ou de retraite : elle façonne les contours de lorganisation sociale. elle apporte à ceux qui nont pas de capital une certaine autonomie face aux aléas de lexistence. Elle permet de sextraire de la charité et de lassistanat pour sinstaller dans un système de droits. Cest la grande rupture apportée par la naissance de la Sécurité sociale : au fil des luttes, les relations sociales se sont progressivement émancipées du marché.
Les faire basculer dans lincertitude du contrat individuel et la folie des marchés financiers représenterait un bond en arrière historique. Une grande partie des jeunes et des femmes précaires, sans couverture complémentaire, mais trop « riches » pour bénéficier de la CMU devraient accepter, sans se révolter, de vivre dans langoisse permanente du lendemain, sans jamais pouvoir se projeter positivement dans lavenir.
Quant aux personnes âgées, elles nauraient pas le droit de bénéficier dune retraite apaisée. Constatant que 70 % des dépenses de santé interviennent durant les six derniers mois de la vie, léconomiste Alain Cotta proposait très sérieusement « une sorte dautorégulation organisée par la société [qui créerait] une fonction sociale : donner la mort (14) ». Et de fixer léchéance à « plus de 90 ans », ce qui reviendrait à codifier une sorte deuthanasie sociale.
Cette société de mépris pour les plus âgés, dexclusion des plus jeunes, dindividualisation à outrance na rien dinéluctable. Que des réformes soient indispensables, cest lévidence. Encore faut-il admettre que les dépenses sociales iront en augmentant. En effet, lélévation du niveau de vie se traduit dans tous les pays par une plus grande demande de soins (de culture, de loisirs, aussi) ; les progrès technologiques engendrent des coûts de traitement plus élevés ; lallongement de la durée de vie exige un suivi médical plus important ; lapparition de pathologies lourdes (le sida) ou leur essor (le cancer) nécessitent des moyens financiers supplémentaires ; sans oublier le relèvement de la natalité (laugmentation du poste « sages-femmes » dans les remboursements de la Sécurité sociale est lune des plus fortes : + 11,8 % en 2002).
La part de la richesse nationale consacrée à la santé est donc appelée à grimper. Ce nest ni un drame ni un handicap insurmontable, à condition de ne pas orienter le débat sur de fausses pistes et de concevoir une tout autre architecture sanitaire, appuyée sur des ressources financières nouvelles. Dabord, il ne faudrait pas oublier que les dépenses de santé sont aussi... des recettes de croissance. Elles génèrent des emplois de services qualifiés, auprès des particuliers, dans les hôpitaux, les laboratoires, mais aussi dans la recherche et lindustrie. La promotion dune vraie politique de prévention, notamment dans les établissements scolaires et dans les entreprises, ouvrirait également des postes de travail... Dune façon plus générale, lessor de lemploi qualifié représente le meilleur moyen de colmater le trou : 100 000 chômeurs en moins représentent 1 milliard deuros de cotisations en plus.
Cest dailleurs la raison pour laquelle ces dernières doivent rester liées à la création de richesses dans lentreprise, et non être transférées vers le budget de lEtat et limpôt via cette perle inventée par le Parti socialiste : la contribution sociale généralisée (CSG). Elle devait permettre de ne plus peser sur les revenus salariaux, or elle est composé à 93 %... de revenus du travail !
De même, les exonérations de cotisations sans contrepartie libèrent dénormes masses dargent dont une grande partie file vers les places boursières. De 1,3 milliard deuros en 1991, elles sont passées à 8,8 milliards deuros en 2001 (plus que le déficit affiché la même année). En récupérer une partie donnerait de loxygène afin dengager une vraie réforme du financement, selon le même principe que pour les retraites : en élargissant lassiette à la valeur ajoutée (et non aux seuls salaires) et en modulant les cotisations pour favoriser relativement les entreprises qui créent des emplois qualifiés correctement rémunérés (15). De quoi « valoriser le travail » autrement quen lintensifiant ou en supprimant une journée de congé.
Du point de vue sanitaire, des renversements sont aussi à opérer, notamment pour introduire un système plus préventif. Or, pour lheure, la prévention ne mobilise que 2,3 % des dépenses totales. Dans un premier temps, la prévention coûterait un peu plus cher, mais elle deviendrait vite une source déconomies. Les expériences menées en Seine-Saint-Denis dans le domaine de lhygiène bucco-dentaire dans les écoles se traduisent par des caries moins fréquentes (et par moins de soins coûteux chez les dentistes...). Dautres expériences tout aussi positives ont été menées par des mutuelles.
Autre piste de recherche pour une système sanitaire plus efficace et plus économe : les médicaments. Contrairement à ce quil est souvent dit, la France ne détient pas le record de consommation. Elle se situe derrière la Suède, les Etats-Unis, le Canada, la Finlande, lAustralie, lIrlande, mais devant lAllemagne et lItalie (16). Elle semble, en revanche, championne de la consommation dantidépresseurs...
Il est évident, en tout cas, que les firmes pharmaceutiques pèsent trop lourdement dans le processus décisionnel, alors que le gouvernement vient de leur donner la liberté de fixer le prix des médicaments nouveaux (lire larticle de Philippe Rivière, « Big Pharma », ou la corruption ordinaire). Pour sortir de cet engrenage, des commissions transparentes et indépendantes comprenant des médecins, des représentants de la Sécurité sociale, des mutuelles et malades devraient fixer listes et prix, en privilégiant les génériques (à peine 10 % de la consommation actuellement, contre 28 % en Allemagne, par exemple).
Vers une autre architecture sanitaire
Troisième carte à jouer : la redéfinition du rôle du médecin. Il nest certes pas question de remettre en cause la liberté de choix du malade et la liberté de prescription du praticien. Mais il faut reconnaître les blocages du système actuel : 14 % des généralistes prescrivent 50 % des médicaments remboursés ; 40 % des spécialistes et 50 % des dentistes dépassent les tarifs conventionnés. Si les médecins de campagne ou de quartier difficile exercent péniblement avec 20 euros la visite, dautres ont un train de vie confortable (14 200 euros par mois en moyenne pour un radiologue, tous frais payés).
La formation continue demeure marginale. Spécialiste de léconomie de la santé, Philippe Hourcarde préconise un contrôle plus actif de certaines pratiques. Mais il prône surtout « lencouragement de nouvelles formes dexercice et de rémunération : la différenciation des tarifs selon limportance du diagnostic et le temps passé ; lincitation à lexercice en cabinet de groupe, à louverture de "maisons médicales" assurant des permanences pour désengorger les urgences hospitalières ; lexpérimentation de la rémunération au forfait selon la nature de lintervention (17) ».
Enfin, on ne redonnera pas tonus et énergie au système, dans un souci de performance et déconomie, sans démocratie. Actuellement, les députés fixent des normes de dépenses annuelles, sans avoir la moindre idée des conséquences médicales de leur décision. Et pour cause, la genèse des maladies et lévolution des pathologies ne sont pratiquement pas étudiées (18). Les gestionnaires de la Sécurité sociale (syndicats et patronat) ne rendent de comptes à personne : les élections ont été suspendues depuis 1983. Les associations de malades, qui auraient pourtant leur mot à dire, sont exclues. Le système combine étatisation et bureaucratisation.
En son temps, Pierre Laroque, le père de la Sécurité sociale, estimait quil fallait, pour créer une protection universelle : conjuguer « une politique économique commandée par le souci du plein emploi ; une politique déquipement sanitaire et dorganisation médicale en prévenant [la maladie] dabord, en la soignant ensuite (...) ; une politique de répartition des revenus tendant à modifier la répartition qui résulte du jeu aveugle des mécanismes économiques (19) ». Vaste ambition, vite oubliée alors, et plus que jamais dactualité : il sagit de construire un tout autre système de santé.
Plutôt que de livrer celle-ci au marché, mieux vaudrait faire reculer linsécurité de vie au quotidien, et consolider la longue chaîne de la solidarité (des jeunes à légard des vieux, des bien-portants vis-à-vis des malades, des célibataires vers les familles), qui est lesprit même de la Sécurité sociale.
Martine Bulard
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