La santé livrée au marché
 
Insécurité sociale programmée
 
Rarement gouvernement français aura été si généreux avec les plus riches et aussi pingre avec les plus défavorisés. Il a réduit l’impôt sur le revenu (coût : 1,6 milliard d’euros) et supprimé l’allocation de solidarité spécifique versée à 130 000 chômeurs (économie : 500 millions). C’est d’autant plus grave que, avec l’accord passé en janvier 2003 entre la Confédération française démocratique du travail (CFDT) et le patronat, au moins 260 000 chômeurs ne seront plus indemnisés. Et le premier ministre laisse les groupes pharmaceutiques libres de fixer les prix de leurs nouveaux produits, alors que, en même temps, il restreint le remboursement de nombreux médicaments (lire « Big Pharma », ou la corruption ordinaire).
 
La Sécurité sociale ne sera-t-elle bientôt plus qu’un vieux souvenir ? Utilisant les déficits prévus pour cette année, le gouvernement français peaufine son argumentation pour justifier sa réforme structurelle, officiellement reportée début 2005. Toutefois, les mesures prises dès maintenant donnent le ton : baisse des remboursements, hausse du forfait hospitalier, majoration des taxes sur le tabac, l’alcool, fermeture de lits d’hôpitaux... La panoplie, pour classique qu’elle soit, est utilisée dans la plupart des pays développés.
 
Les systèmes publics de santé se voient mis en cause partout, qu’ils soient assis sur des ressources liées à l’emploi et gérés paritairement (système dit « bismarckien », comme en Allemagne ou aux Pays-Bas), ou étatisés et financés par les impôts (système « beveridgien » comme au Royaume-Uni, en Italie, ou en Suède...), ou encore mixtes (comme en France). Partout, les inégalités explosent, mais les déficits également, alors que les restrictions de prestations étaient censées combler les trous financiers.
 
En fait la courbe des déficits sociaux suit globalement celle du chômage. En France, si les recettes des cotisations avaient augmenté en 2002 comme en 2001 (+ 6 %), le trou actuel n’existerait pas. Mais la chute de la croissance réduit les cotisations versées et alimente les déficits, lesquels suscitent des programmes d’austérité, qui entraînent des baisses de la consommation, qui asphyxient la croissance... et ainsi de suite. Un puits sans fond.
 
Cette simple constatation devrait amener à s’interroger sur une médication aussi efficace que la saignée des médecins de Molière. Mais elle se heurte à une véritable chape de plomb idéologique.
 
Certes, il n’y a ni complot mondial ni chef d’orchestre clandestin imposant urbi et orbi les mêmes recettes. En revanche, les pressions des groupes directement intéressés par le pactole des cotisations sociales (quelque 3 500 milliards de dollars ­ presque autant d’euros ­ à l’échelle de la planète) sont tout à fait réelles. Elles passent notamment par des organismes internationaux, qui prétendent à une parfaite neutralité. On peut citer le rapport de la Banque mondiale en 1994, qui a servi de modèle à tous les autres, expliquant longuement que les dépenses allaient devenir « un fardeau insupportable pour les nations, altérant durablement les systèmes de sécurité (1) ». A son tour, l’Organisation mondiale du commerce (OMC) est entrée dans la danse avec l’accord général sur le commerce des services (AGCS), nouveau synonyme de privatisation.
 
Ces idées cheminent d’autant mieux que les prétendus experts changent facilement de casquette. Ainsi, l’un des co-auteurs du rapport de la Banque mondiale, Mme Estelle James, a rejoint avec armes et bagages l’équipe de M. George W. Bush, pour s’occuper du dossier... de la privatisation des prestations sociales (2). En France, le ministre de la santé, M.Jean-François Mattei, et celui des affaires sociales, M. François Fillon, ont chargé deux personnalités du privé ­ M. François Chadelat, haut cadre chez l’assureur Axa, et M. Alain Coulomb, représentant des hôpitaux et cliniques privés ­ de faire des propositions aptes à clarifier les rôles... du public et du privé (3).
 
Les transferts s’effectuent dans les deux sens : M. Gilles Johanet, ex-directeur de la Caisse nationale de l’assurance-maladie (CNAM), est passé le 15 septembre dernier à la direction de la division santé et assurances collectives d’un autre géant de l’assurance : AGF. Si les « experts » se multiplient, les solutions demeurent univoques : réduction des dépenses collectives, place à l’initiative individuelle jugée plus performante en vertu d’un précepte digne des Tables de la Loi.
 
C’est au nom de ce principe qu’a été instaurée, dès le milieu des années 1980, une régulation purement comptable. Réduisons le nombre de médecins, le nombre de pharmacies, le nombre de lits hospitaliers, nous disait-on, et il y aura moins de malades... en tout cas, moins de dépenses. Depuis un quart de siècle, les gouvernements successifs s’y sont attelés en créant un numerus clausus pour les médecins et les personnels infirmiers. Opération réussie au-delà de toute espérance. A partir de 2010, il y aura plus de médecins partant à la retraite qu’entrant dans la profession ; dès maintenant, il en manque quelque 3 500 dans l’hôpital public, malgré la présence de 9 000 praticiens étrangers (précaires et sous-payés).
 
Le nombre de lits a été réduit, plus dans le public (35 352 lits en sept ans) que dans le privé (18 475). De petits établissements de proximité, qui pouvaient assumer des pathologies courantes et jouer un rôle de répartiteur des malades, ont disparu. Ils auraient pourtant été bien utiles cet été, et nul doute qu’ils desserreraient les contraintes pesant sur les urgences des grands centres. En province, il faut parfois effectuer des dizaines de kilomètres pour rejoindre un hôpital ultra équipé, mais peu adapté au traitement des cas ordinaires. De même des maternités ont été fermées au nom de la sécurité des femmes, réorientées vers de gros complexes, souvent trop sophistiqués pour des grossesses sans problème. Et l’on s’étonne que le poste « transport » des prestations remboursées augmente !
 
En fait, les dépenses continuent de grimper. Sans que les inégalités régressent. Au contraire. L’absence de régulation concertée de l’implantation des médecins transforme certains secteurs en désert : la Picardie, par exemple, ne compte que 110 spécialistes pour 100 000 habitants, contre 220 en Provence-Alpes-Côte d’Azur, 234 en Ile-de-France et 169 en moyenne sur l’ensemble du territoire (au niveau de l’Union européenne).
Record de dépenses aux Etats-Unis
 
Certes, la France figure toujours au premier rang mondial, selon le classement de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Les médecins n’en sont pas encore à faire attendre les patients un an pour une opération de la hanche ou du coeur, comme au Royaume-Uni, ou même 208 jours pour une opération de la cataracte, comme en Finlande, ou 128 jours, comme au Danemark (4).
 
Mais les signes d’alerte se multiplient : en Ile-de-France, 60 % des malades ne peuvent obtenir un rendez-vous pour une imagerie par résonance magnétique (IRM) avant au moins deux semaines, alors que les experts estiment qu’il ne faudrait pas dépasser ce délai (5). « L’équipement médical est ridiculement contingenté, remarque le professeur Bernard Debré, la France est en dernière position mondiale pour le nombre d’IRM, derrière la Turquie (6). » Naturellement, les élites économiques, politiques et médiatiques, qui bénéficient d’un réseau de relations, n’en souffrent pas.
 
L’absence criante de médecine préventive, sa marginalisation là où elle était embryonnaire, comme à l’école ou dans l’entreprise, accentuent encore le gouffre des inégalités. Selon l’étude du Centre de recherche, d’étude et de documentation en économie de la santé (Credes), 14,7 % des Français déclarent renoncer aux soins pour des raisons financières, et parmi eux 30 % des chômeurs. Malgré la création de la couverture maladie universelle (CMU), entre un quart et un tiers des ayants droit n’ont pas pu se soigner, faute de moyens.
 
Les ménages ouvriers consacrent deux fois moins de moyens en visites chez les spécialistes que les familles de cadres. Mais ils dépensent deux fois plus à l’hôpital. On se soigne plus tard et cela coûte plus cher. « Dix mille par an, c’est le nombre de décès prématurés que l’on pourrait éviter si les ouvriers et les employés avaient la mortalité des cadres supérieurs », notent les auteurs des Inégalités sociales de santé (7).
 
Au lieu de s’attaquer à ces injustices, les projets en cours vont encore accentuer la dérive. Dès 2001, le Mouvement des entreprises de France (Medef) a présenté un rapport complet sur sa version de la sécurité sociale : un système à l’américaine avec une assistance minimale payée par l’impôt pour les plus pauvres, une assurance complémentaire pour les autres, sous forme de contrats collectifs ou individuels, ouverts aux mutuelles et aux assureurs. On connaît pourtant les résultats économiques et sociaux de ce type de potion.
 
Ainsi les Etats-Unis, pays de la libre assurance, détiennent le record des dépenses de santé. En 2001, ils y ont consacré 13,9 % des richesses produites, contre 10,7 % pour l’Allemagne, 9,5 % pour la France, 7,5 % pour la Finlande, où la gratuité est la règle (8). 41 millions d’Américains ne disposent d’aucune couverture sociale. Un phénomène qui touche désormais les couches moyennes. En 2001, selon le New York Times, « 1,4 million d’Américains ont perdu leur couverture maladie, dont 800 000 avaient un revenu supérieur à 75 000 dollars (9) ». En raison de l’augmentation du chômage, mais surtout de la flambée continue des primes d’assurances (10).
 
De plus, et contrairement aux idées reçues, les patients qui veulent être remboursés ne peuvent pas choisir leur médecin et celui-ci ne peut pas exercer comme il veut : « le "managed care" [management des soins] est devenu de facto la police nationale de la santé (11) », écrit George Anders, qui cite le cas des pédiatres, contraints par les compagnies d’assurances de réduire de dix minutes leur consultation.
 
Inspiré lui aussi par ce modèle, le gouvernement français cherche à remodeler les champs couverts par le public et le privé. L’une de ses têtes chercheuses, le député UMP Jacques Barrot, explique : « Il faut désormais distinguer entre petits risques et risques lourds. [Ceux-ci] doivent être pris en charge par l’assurance obligatoire, les autres doivent être couverts par des assurances complémentaires ou volontaires, mutuelles ou assurances privées (12). » Une telle distinction est médicalement absurde (un petit risque peut cacher une grande maladie), socialement injuste (seuls les plus riches pourraient se soigner) et économiquement coûteux (moins on se soigne à temps, plus on dépense par la suite).
 
Le rapport de M. Chadelat (13), qui sert de base de travail au gouvernement, est rédigé dans le même esprit. Proposant « un changement majeur dans le mécanisme de couverture maladie en France, tel qu’il existe depuis 1945 », il réclame la définition d’un « panier de soins » (soins minima sans définition précise) qui serait cofinancé par le régime général de la Sécurité sociale (assurance-maladie obligatoire ­ AMO) et par l’assurance complémentaire (AMC, essentiellement composée de mutuelles). Les autres soins ­ qui peuvent être importants ­ seraient couverts par des assurances « surcomplémentaires ».
 
Or l’AMC n’existe pas pour une partie des salariés à temps partiel et disparaît quand les travailleurs se retrouvent au chômage ou à la retraite. Ainsi, seules 52 % des personnes de plus de 65 ans en disposent. De plus, les mutuelles se voient maintenant imposer des règles proches de celles des assurances, et les primes à payer risquent d’être de plus en plus lourdes. Enfin, ce nouveau partage s’accompagnerait d’une réduction de l’assiette des cotisations à la charge des employeurs et des salariés, qui représenterait, pour la Sécurité sociale, un coût évalué à 2 milliards d’euros en année pleine (plus de 2 % de ses ressources).
Une médecine enfin préventive
 
Cette voie de la marchandisation généralisée se révélerait explosive pour la société tout entière. Car la Sécurité sociale ne se résume pas aux questions de santé ou de retraite : elle façonne les contours de l’organisation sociale. elle apporte à ceux qui n’ont pas de capital une certaine autonomie face aux aléas de l’existence. Elle permet de s’extraire de la charité et de l’assistanat pour s’installer dans un système de droits. C’est la grande rupture apportée par la naissance de la Sécurité sociale : au fil des luttes, les relations sociales se sont progressivement émancipées du marché.
 
Les faire basculer dans l’incertitude du contrat individuel et la folie des marchés financiers représenterait un bond en arrière historique. Une grande partie des jeunes et des femmes ­ précaires, sans couverture complémentaire, mais trop « riches » pour bénéficier de la CMU ­ devraient accepter, sans se révolter, de vivre dans l’angoisse permanente du lendemain, sans jamais pouvoir se projeter positivement dans l’avenir.
 
Quant aux personnes âgées, elles n’auraient pas le droit de bénéficier d’une retraite apaisée. Constatant que 70 % des dépenses de santé interviennent durant les six derniers mois de la vie, l’économiste Alain Cotta proposait très sérieusement « une sorte d’autorégulation organisée par la société [qui créerait] une fonction sociale : donner la mort (14) ». Et de fixer l’échéance à « plus de 90 ans », ce qui reviendrait à codifier une sorte d’euthanasie sociale.
 
Cette société de mépris pour les plus âgés, d’exclusion des plus jeunes, d’individualisation à outrance n’a rien d’inéluctable. Que des réformes soient indispensables, c’est l’évidence. Encore faut-il admettre que les dépenses sociales iront en augmentant. En effet, l’élévation du niveau de vie se traduit dans tous les pays par une plus grande demande de soins (de culture, de loisirs, aussi) ; les progrès technologiques engendrent des coûts de traitement plus élevés ; l’allongement de la durée de vie exige un suivi médical plus important ; l’apparition de pathologies lourdes (le sida) ou leur essor (le cancer) nécessitent des moyens financiers supplémentaires ; sans oublier le relèvement de la natalité (l’augmentation du poste « sages-femmes » dans les remboursements de la Sécurité sociale est l’une des plus fortes : + 11,8 % en 2002).
 
La part de la richesse nationale consacrée à la santé est donc appelée à grimper. Ce n’est ni un drame ni un handicap insurmontable, à condition de ne pas orienter le débat sur de fausses pistes et de concevoir une tout autre architecture sanitaire, appuyée sur des ressources financières nouvelles. D’abord, il ne faudrait pas oublier que les dépenses de santé sont aussi... des recettes de croissance. Elles génèrent des emplois de services qualifiés, auprès des particuliers, dans les hôpitaux, les laboratoires, mais aussi dans la recherche et l’industrie. La promotion d’une vraie politique de prévention, notamment dans les établissements scolaires et dans les entreprises, ouvrirait également des postes de travail... D’une façon plus générale, l’essor de l’emploi qualifié représente le meilleur moyen de colmater le trou : 100 000 chômeurs en moins représentent 1 milliard d’euros de cotisations en plus.
 
C’est d’ailleurs la raison pour laquelle ces dernières doivent rester liées à la création de richesses dans l’entreprise, et non être transférées vers le budget de l’Etat et l’impôt via cette perle inventée par le Parti socialiste : la contribution sociale généralisée (CSG). Elle devait permettre de ne plus peser sur les revenus salariaux, or elle est composé à 93 %... de revenus du travail !
 
De même, les exonérations de cotisations sans contrepartie libèrent d’énormes masses d’argent dont une grande partie file vers les places boursières. De 1,3 milliard d’euros en 1991, elles sont passées à 8,8 milliards d’euros en 2001 (plus que le déficit affiché la même année). En récupérer une partie donnerait de l’oxygène afin d’engager une vraie réforme du financement, selon le même principe que pour les retraites : en élargissant l’assiette à la valeur ajoutée (et non aux seuls salaires) et en modulant les cotisations pour favoriser relativement les entreprises qui créent des emplois qualifiés correctement rémunérés (15). De quoi « valoriser le travail » autrement qu’en l’intensifiant ou en supprimant une journée de congé.
 
Du point de vue sanitaire, des renversements sont aussi à opérer, notamment pour introduire un système plus préventif. Or, pour l’heure, la prévention ne mobilise que 2,3 % des dépenses totales. Dans un premier temps, la prévention coûterait un peu plus cher, mais elle deviendrait vite une source d’économies. Les expériences menées en Seine-Saint-Denis dans le domaine de l’hygiène bucco-dentaire dans les écoles se traduisent par des caries moins fréquentes (et par moins de soins coûteux chez les dentistes...). D’autres expériences tout aussi positives ont été menées par des mutuelles.
 
Autre piste de recherche pour une système sanitaire plus efficace et plus économe : les médicaments. Contrairement à ce qu’il est souvent dit, la France ne détient pas le record de consommation. Elle se situe derrière la Suède, les Etats-Unis, le Canada, la Finlande, l’Australie, l’Irlande, mais devant l’Allemagne et l’Italie (16). Elle semble, en revanche, championne de la consommation d’antidépresseurs...
 
Il est évident, en tout cas, que les firmes pharmaceutiques pèsent trop lourdement dans le processus décisionnel, alors que le gouvernement vient de leur donner la liberté de fixer le prix des médicaments nouveaux (lire l’article de Philippe Rivière, « Big Pharma », ou la corruption ordinaire). Pour sortir de cet engrenage, des commissions transparentes et indépendantes comprenant des médecins, des représentants de la Sécurité sociale, des mutuelles et malades devraient fixer listes et prix, en privilégiant les génériques (à peine 10 % de la consommation actuellement, contre 28 % en Allemagne, par exemple).
Vers une autre architecture sanitaire
 
Troisième carte à jouer : la redéfinition du rôle du médecin. Il n’est certes pas question de remettre en cause la liberté de choix du malade et la liberté de prescription du praticien. Mais il faut reconnaître les blocages du système actuel : 14 % des généralistes prescrivent 50 % des médicaments remboursés ; 40 % des spécialistes et 50 % des dentistes dépassent les tarifs conventionnés. Si les médecins de campagne ou de quartier difficile exercent péniblement avec 20 euros la visite, d’autres ont un train de vie confortable (14 200 euros par mois en moyenne pour un radiologue, tous frais payés).
 
La formation continue demeure marginale. Spécialiste de l’économie de la santé, Philippe Hourcarde préconise un contrôle plus actif de certaines pratiques. Mais il prône surtout « l’encouragement de nouvelles formes d’exercice et de rémunération : la différenciation des tarifs selon l’importance du diagnostic et le temps passé ; l’incitation à l’exercice en cabinet de groupe, à l’ouverture de "maisons médicales" assurant des permanences pour désengorger les urgences hospitalières ; l’expérimentation de la rémunération au forfait selon la nature de l’intervention (17) ».
 
Enfin, on ne redonnera pas tonus et énergie au système, dans un souci de performance et d’économie, sans démocratie. Actuellement, les députés fixent des normes de dépenses annuelles, sans avoir la moindre idée des conséquences médicales de leur décision. Et pour cause, la genèse des maladies et l’évolution des pathologies ne sont pratiquement pas étudiées (18). Les gestionnaires de la Sécurité sociale (syndicats et patronat) ne rendent de comptes à personne : les élections ont été suspendues depuis 1983. Les associations de malades, qui auraient pourtant leur mot à dire, sont exclues. Le système combine étatisation et bureaucratisation.
 
En son temps, Pierre Laroque, le père de la Sécurité sociale, estimait qu’il fallait, pour créer une protection universelle : conjuguer « une politique économique commandée par le souci du plein emploi ; une politique d’équipement sanitaire et d’organisation médicale en prévenant [la maladie] d’abord, en la soignant ensuite (...) ; une politique de répartition des revenus tendant à modifier la répartition qui résulte du jeu aveugle des mécanismes économiques (19) ». Vaste ambition, vite oubliée alors, et plus que jamais d’actualité : il s’agit de construire un tout autre système de santé.
 
Plutôt que de livrer celle-ci au marché, mieux vaudrait faire reculer l’insécurité de vie au quotidien, et consolider la longue chaîne de la solidarité (des jeunes à l’égard des vieux, des bien-portants vis-à-vis des malades, des célibataires vers les familles), qui est l’esprit même de la Sécurité sociale.
 
Martine Bulard.