SpaceX ‏@SpaceX  3h3 hours ago
Successfully tested the prototype Mars tank last week. Hit both of our pressure targets – next up will be full cryo testing.

Challenger (1986)                                                        Columbia (2003)
La NASA est soumise à une série de
pressions budgétaires                                                          La NASA est soumise à une série de pressions budgétaires
 
La NASA est soumise à des pressions
politiques qui aboutissent à une culture
avant tout productiviste inadaptée à un
programme largement expérimental                                       La NASA est soumise à des pressions
                                                                                        politiques qui aboutissent à une culture
                                                                                        avant tout productiviste inadaptée à un
                                                                                        programme largement expérimental
 
L’historique des décisions successives a
‘normalisé’ les faiblesses des joints                                          L’historique des décisions successives a
                                                                                        ‘normalisé’ les impacts de mousse
 
 La NASA continue à voler malgré les
problèmes connus des joints toriques
                                                                                        La NASA continue à voler malgré les
                                                                                        problèmes connus d’impacts de débris de
                                                                                        mousse
La perception du risque diffère entre
managers et ingénieurs
                                                                                        La perception du risque diffère entre
                                                                                        managers et ingénieurs
La NASA décide le lancement malgré les
doutes des ingénieurs
                                                                                        La NASA décide la poursuite du vol sans
                                                                                        examen malgré les doutes des ingénieurs  

Le processus de normalisation de la déviance explicité par Vaughan [1996] est le suivant,
dans le cas de la navette :
• la conception de l’appareil ne prévoit ni déficience d’étanchéité des joints ni
impacts de débris de mousse sur la navette ;
• ces anomalies constituent des avertissements qui doivent impérativement poser
la question de dangers potentiels non prévus ;
• mais après le premier incident, on conclut que les dommages sont tolérables ; ils
n’ont pas provoqué de problème majeur, et l’on a bien d’autres sujets de
préoccupation ;
• c’est un tournant, car ensuite, les anomalies deviennent ‘normales’ ; dans ce
processus, la conception initiale de l’appareil est revue au stade de l’exploitation
; les ingénieurs chargés de la conception sont court-circuités par ceux qui
assurent l’exécution ;
• le statut d’anomalie change alors radicalement : un incident ‘normalisé’ n’est
plus un incident ; au contraire, dans la mesure où il n’y a pas de dommage
notoire, c’est que tout fonctionne comme prévu (selon la nouvelle norme) ;
• la multiplication des incidents ne peut alors plus être le signal d’un danger ; la
normalisation étouffe efficacement les signaux faibles ;
• la multiplication des anomalies ne suscite donc plus la recherche de remèdes ;
• le processus est cumulatif : une anomalie d’ampleur limitée entraîne une
modification limitée de la norme de l’appareil et un recul limité des marges de
sécurité ; un nouvel incident plus grave, s’il ne conduit pas au désastre, est traité
de la même façon ; l’aggravation des incidents ne fait que conduire à plus de
modification de la norme, plus de rétraction des marges de sécurité ;
• un tel processus génère des catastrophes de façon presque infaillible : pour qu’il
ne conduise pas au désastre, il faut que survienne entre-temps un incident très
grave, non normalisable, qui ouvre enfin les yeux des acteurs.

Autre circonstance : les différences de perceptions. Après la perte de Challenger, le prix
Nobel de physique Richard Feynman demanda au manageurs quelle était leur estimation de la
probabilité de perte d’une navette. Les réponses allaient de 10-4 à 10-5 ! Les ingénieurs, pour
leur part, répondirent 10-2