taux de remboursement moyen de notre assurance-maladie est en effet inférieur à celui de nos voisins : 54% pour la France, mais surtout 65% pour l’Italie, 71% pour la Suède, et 90% pour la Grande-Bretagne (sources OCDE).

taux de remboursement moyen de notre assurance-maladie est en effet inférieur à celui de nos voisins : 54% pour la France, mais surtout 65% pour l’Italie, 71% pour la Suède, et 90% pour la Grande-Bretagne (sources OCDE).

 
Arrêt de la Cour du 16 mars 2004.
 
AOK Bundesverband, Bundesverband der Betriebskrankenkassen (BKK), Bundesverband der Innungskrankenkassen, Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, Verband der Angestelltenkrankenkassen eV, Verband der Arbeiter-Ersatzkassen, Bundesknappschaft et See-Krankenkasse contre Ichthyol-Gesellschaft Cordes, Hermani & Co. (C-264/01), Mundipharma GmbH (C-306/01), Gödecke GmbH (C-354/01) et Intersan, Institut für pharmazeutische und klinische Forschung GmbH (C-355/01).
 
Demandes de décision préjudicielle: Oberlandesgericht Düsseldorf et Bundesgerichtshof - Allemagne.
 
Concurrence - Entreprises - Caisses de maladie - Ententes - Interprétation des articles 81 CE, 82 CE et 86 CE - Décisions de groupements de caisses de maladie établissant des montants maximaux pour la prise en charge des médicaments.
 
Affaires jointes C-264/01, C-306/01, C-354/01 et C-355/01.
 
  Recueil de jurisprudence 2004 page I-02493  
 
 
 
(...)
 
1 L'Oberlandesgericht Düsseldorf et le Bundesgerichtshof ont posé à la Cour, en vertu de l'article 234 CE, plusieurs questions préjudicielles relatives à l'interprétation des articles 81 CE, 82 CE et 86 CE. L'Oberlandesgericht Düsseldorf a posé quatre questions, par deux ordonnances des 18 mai 2001 et 11 juillet 2001, parvenues à la Cour respectivement les 5 juillet et 6 août suivants. Le Bundesgerichtshof a posé trois questions, par deux ordonnances du 3 juillet 2001, parvenues à la Cour le 20 septembre suivant.
 
2 Ces questions ont été soulevées dans le cadre de plusieurs litiges opposant, d'une part, l'AOK Bundesverband, le Bundesverband der Betriebskrankenkassen (BKK), le Bundesverband der Innungskrankenkassen, le Bundesverband der landwirtschaftlichen Krankenkassen, le Verband der Angestelltenkrankenkassen eV, le Verband der Arbeiter-Ersatzkassen, la Bundesknappschaft ainsi que la See-Krankenkasse (ci-après les «fédérations de caisses») et, d'autre part, des sociétés pharmaceutiques produisant des médicaments, à savoir Ichthyol-Gesellschaft Cordes, Hermani & Co. (C-264/01), Mundipharma GmbH (C-306/01), Gödecke GmbH (C-354/01) et Intersan, Institut für pharmazeutische und klinische Forschung GmbH (C-355/01) (ci-après les «sociétés pharmaceutiques»), au sujet de l'établissement de montants fixes maximaux pour la participation des caisses de maladie aux coûts des médicaments et des matériels de soins.
 
Le cadre factuel et juridique
 
Le contexte économique et social
 
3 Il ressort des ordonnances de renvoi du Bundesgerichtshof que, selon les calculs du gouvernement fédéral, les dépenses du régime légal d'assurance maladie allemand ont augmenté nettement plus vite que les revenus servant de base au calcul des cotisations et, par conséquent, bien plus rapidement que les ressources de ce régime. Une telle augmentation serait due à un manque de concurrence entre les prestataires dans le domaine de la protection de la santé, à une sensibilisation insuffisante des assurés aux coûts des prestations de soins et des médicaments ainsi qu'à l'absence de possibilité pour les caisses de maladie d'exercer une influence sur le choix des médicaments pris en charge par ledit régime. Le législateur allemand a donc adopté une série de mesures visant à remédier à ces lacunes, parmi lesquelles figure la détermination de montants fixes maximaux pour la prise en charge du coût des médicaments par lesdites caisses (ci-après les «montants fixes maximaux»).
 
Les montants fixes maximaux et le régime légal d'assurance maladie
 
4 Les principaux aspects du système de détermination des montants fixes maximaux, tels qu'ils ressortent des ordonnances de renvoi, sont les suivants.
 
5 Le système se rattache au régime légal d'assurance maladie auquel la grande majorité de la population est affiliée. Ce régime s'appuie sur des caisses de maladie, entités de droit public dotées de la personnalité juridique et gérées de façon autonome. Il vise à préserver, à maintenir, à rétablir ou à améliorer la santé des assurés.
 
6 Les salariés sont en principe obligés de s'affilier à ce régime légal. Les exceptions concernent essentiellement, d'une part, les salariés disposant d'un revenu supérieur à un niveau établi par la loi et, d'autre part, les salariés soumis à un régime légal spécifique, tels que les fonctionnaires. Les personnes non salariées peuvent, sous certaines conditions, s'assurer à titre volontaire. L'obligation d'affiliation permet la mise en oeuvre d'un mécanisme de solidarité entre les assurés.
 
 
(...)

 
Appréciation de la Cour
 
45 Afin de répondre à cette question, il convient de vérifier tout d'abord si des organismes tels que les caisses de maladie du régime légal d'assurance maladie allemand constituent des entreprises avant d'examiner si des groupements représentant ces organismes, tels que les fédérations de caisses, doivent être considérés comme des associations d'entreprises lorsqu'ils déterminent les montants fixes maximaux.
 
46 À cet égard, il y a lieu de rappeler que, dans le contexte du droit de la concurrence, la notion d'entreprise comprend toute entité exerçant une activité économique, indépendamment du statut juridique de cette entité et de son mode de financement (arrêts du 23 avril 1991, Höfner et Elser, C-41/90, Rec. p. I-1979, point 21, et du 22 janvier 2002, Cisal, C-218/00, Rec. p. I-691, point 22).
 
47 Dans le domaine de la sécurité sociale, la Cour a considéré que certains organismes chargés de la gestion de régimes légaux d'assurance maladie et d'assurance vieillesse poursuivent un objectif exclusivement social et n'exercent pas une activité économique. La Cour a jugé que tel est le cas de caisses de maladie qui ne font qu'appliquer la loi et n'ont aucune possibilité d'influer sur le montant des cotisations, l'utilisation des fonds et la détermination du niveau des prestations. En effet, leur activité, fondée sur le principe de la solidarité nationale, est dépourvue de tout but lucratif et les prestations versées sont des prestations légales, indépendantes du montant des cotisations (arrêt du 17 février 1993, Poucet et Pistre, C-159/91 et C-160/91, Rec. p. I-637, points 15 et 18).
 
48 Le fait que le montant des prestations ainsi que celui des cotisations sont, en dernier ressort, fixés par l'État a conduit la Cour à considérer, de la même manière, qu'un organisme chargé par la loi d'un régime d'assurance contre les accidents du travail et les maladies professionnelles, tel que l'Istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni sul lavoro (Institut national italien d'assurance contre les accidents du travail), n'est pas une entreprise au sens des règles de concurrence prévues par le traité (voir arrêt Cisal, précité, points 43 à 46).
 
49 En revanche, d'autres organismes gérant des systèmes légaux de sécurité sociale et présentant une partie des caractéristiques mentionnées au point 47 du présent arrêt, à savoir un but non lucratif, une activité à caractère social et soumise à une réglementation étatique comportant notamment des exigences de solidarité, ont été considérés comme des entreprises exerçant une activité économique (voir arrêts du 16 novembre 1995, Fédération française des sociétés d'assurance e.a., C-244/94, Rec. p. I-4013, point 22, et du 21 septembre 1999, Albany, C-67/96, Rec. p. I-5751, points 84 à 87).
 
50 Ainsi, au point 17 de l'arrêt Fédération française des sociétés d'assurance e.a., précité, la Cour a jugé que l'organisme en cause gérant un régime d'assurance vieillesse complémentaire exerçait une activité économique en concurrence avec les compagnies d'assurance vie et que les intéressés pouvaient choisir la solution qui leur garantirait le meilleur placement. Aux points 81 et 84 de l'arrêt Albany, précité, concernant un fonds de pension complémentaire reposant sur un système d'affiliation obligatoire et appliquant un mécanisme de solidarité pour la détermination du montant des cotisations et du niveau des prestations, la Cour a toutefois relevé que le fonds déterminait lui-même le montant des cotisations ainsi que des prestations et fonctionnait selon le principe de la capitalisation. Elle en a déduit qu'un tel fonds exerçait une activité économique en concurrence avec les compagnies d'assurances.
 
51 Il y a lieu de constater que, à l'instar des organismes en cause dans l'affaire ayant donné lieu à l'arrêt Poucet et Pistre, précité, les caisses de maladie du régime légal d'assurance maladie allemand concourent à la gestion du système de sécurité sociale. Elles remplissent, à cet égard, une fonction de caractère exclusivement social, fondée sur le principe de solidarité et dépourvue de tout but lucratif.
 
52 Il convient de souligner, en particulier, que les caisses de maladie sont légalement contraintes d'offrir à leurs affiliés des prestations obligatoires, pour l'essentiel identiques, qui sont indépendantes du montant des cotisations. Lesdites caisses n'ont ainsi aucune possibilité d'influer sur ces prestations.
 
53 Dans ses ordonnances de renvoi, le Bundesgerichtshof relève, à cet égard, que les caisses de maladie sont regroupées en une sorte de communauté fondée sur le principe de solidarité («Solidargemeinschaft») qui leur permet d'opérer entre elles une péréquation des coûts et des risques. Conformément aux articles 265 et suivants du SGB V, une compensation est ainsi effectuée entre les caisses de maladie dont les dépenses de santé sont les moins élevées et celles qui assurent des risques coûteux et dont les dépenses liées à ceux-ci sont les plus importantes.
 
54 Les caisses de maladie ne sont donc pas en concurrence entre elles ni avec des établissements privés pour l'octroi des prestations légales obligatoires en matière de soins ou de médicaments qui constitue leur fonction essentielle.
 
55 Il résulte de ces caractéristiques que les caisses de maladie s'apparentent aux organismes visés dans les affaires ayant donné lieu aux arrêts précités Poucet et Pistre ainsi que Cisal et que leur activité doit être considérée comme étant de nature non économique.
 
56 La marge de liberté dont les caisses de maladie disposent pour fixer le taux des cotisations et se faire une certaine concurrence pour attirer des affiliés ne remet pas en cause cette analyse. En effet, ainsi qu'il ressort des observations présentées devant la Cour, le législateur a introduit un élément de concurrence en matière de cotisations afin d'inciter les caisses de maladie à exercer leur activité selon les principes d'une bonne gestion, à savoir de la manière la plus efficace et la moins coûteuse possible, dans l'intérêt du bon fonctionnement du système de sécurité sociale allemand. La poursuite de cet objectif ne change en rien la nature de l'activité des caisses de maladie.

57 L'activité d'organismes tels que les caisses de maladie n'étant pas de nature économique, il s'ensuit que ces organismes ne constituent pas des entreprises au sens des articles 81 CE et 82 CE.
 
58 Cependant, il ne peut être exclu que, hormis leurs fonctions de nature exclusivement sociale dans le cadre de la gestion du système de sécurité sociale allemand, les caisses de maladie et les entités qui les représentent, à savoir les fédérations de caisses, se livrent à des opérations ayant une finalité autre que sociale et qui serait de nature économique. Dans ce cas les décisions qu'elles seraient amenées à adopter pourraient éventuellement s'analyser comme des décisions d'entreprises ou d'associations d'entreprises.
 
59 Il convient dès lors d'examiner si la détermination des montants fixes maximaux par les fédérations de caisses est liée aux fonctions de nature exclusivement sociale des caisses de maladie ou si elle sort de ce cadre et constitue une activité de nature économique.
 
60 Selon les sociétés pharmaceutiques, les fédérations de caisses adoptent des décisions d'associations d'entreprises, de nature économique, quand elles déterminent les montants fixes maximaux.
 
61 Il y a lieu toutefois de relever, ainsi qu'il ressort du dossier, que, lorsqu'elles déterminent les montants fixes maximaux, les fédérations de caisses ne font qu'exécuter une obligation qui leur est imposée par l'article 35 du SGB V en vue d'assurer la pérennité du système de sécurité sociale allemand. Cet article prévoit ainsi de manière détaillée les modalités applicables à la détermination dedits montants et spécifie que les fédérations de caisses doivent respecter certaines exigences de qualité et de rentabilité. Le SGB V dispose également que si lesdites fédérations ne parviennent pas à déterminer les montants fixes maximaux, il appartient alors au ministre compétent d'arrêter ceux-ci.
 
62 Ainsi, seul le niveau précis des montants fixes maximaux n'est pas dicté par la loi, mais décidé par les fédérations de caisses en tenant compte des critères définis par le législateur. De plus, si les fédérations de caisses disposent sur ce point d'un certain pouvoir d'appréciation, celui-ci porte sur le montant maximal de prise en charge des médicaments par les caisses de maladie qui constitue un domaine où ces dernières ne sont pas en situation de concurrence.
 
63 Il s'ensuit que, en déterminant ces montants fixes maximaux, les fédérations de caisses ne poursuivent pas un intérêt propre qui serait dissociable de l'objectif exclusivement social des caisses de maladie. Au contraire, en procédant à une telle détermination, lesdites fédérations s'acquittent d'une obligation qui est intégralement liée à l'activité des caisses de maladie dans le cadre du régime légal d'assurance maladie allemand.
 
64 Il convient dès lors de constater que, en déterminant les montants fixes maximaux, les fédérations de caisses ne font qu'accomplir une tâche de gestion du système de sécurité sociale allemand qui leur est imposée par la loi et qu'elles n'agissent pas comme des entreprises exerçant une activité économique.

65 Il y a donc lieu de répondre à la première question que des groupements de caisses de maladie, tels que les fédérations de caisses, ne constituent pas des entreprises ou des associations d'entreprises au sens de l'article 81 CE lorsqu'ils établissent des montants fixes maximaux correspondant à la limite maximale du prix des médicaments pris en charge par les caisses de maladie.  
 
 

Bon, il y a une limite de prise en charge à 450.000€ par an mais je suis en bonne santé et je fais attention à la conserver car, en tant que profession libérale, je n'ai pas d'indemnité journalière en cas de maladie, comme les salariés. En cas de grippe ou autre hospitalisation plus importante, c'est zéro de chez zéro. Autant vous dire que je n'ai pas eu un seul jour de maladie depuis longtemps et que je fais très attention à éviter les problèmes (sports et activités à risques, hygiène de vie, etc.).

Enfin, dans le pire des cas, la sécu est obligée de me reprendre si je recotise chez eux ou même sans emploi en me rattachant à mon épouse qui cotise déjà. D'ailleurs la sécu prend même ceux qui ne cotisent pas  (CMU) ou même ceux qui sont étrangers en situation irrégulière (AME). C'est dire !